注文フォーム

ご利用条件

『なかじま眼科』にて、1年以内に処方を受けた『使い捨てコンタクトレンズ』のみご注文いただけます。
ご注文前に、以下の注意事項をご確認ください。

  • なかじま眼科での処方データに基づき販売いたします。
  • 処方を受けていないコンタクトレンズはご注文いただけません。
  • 前回の検査処方日より1年以上経過された場合は、改めて検査が必要となります。
  • 処方日から1年以内でも、見えにくいなどの不都合や、痛み・充血などの症状がある場合は、検査が必要です。
  • はじめての方は当院にて医師の診察を受けてください。
  • 最大購入個数は、1day:3箱、2weeks:6箱、1month:3箱までとなります。ご注文の際はご注意ください。

ご注文の流れ

1.ご注文
下記フォームからご注文ください。
2.自動返信メール
仮受注のメールが届きます。
まだ本受注ではありません。
3.受注メール
本受注のお知らせと、商品のお受取り期間をお知らせいたします。
※注文不可の場合
注文不可のお知らせをお送りします。
※処方を受けてから1年以上経過している。処方を受けていないコンタクトレンズを指定した。など
4.ご来院
期間内にご来院頂き、商品をお受け取りください。この時にお支払いをしていただきます。

注文フォーム

コンタクトレンズのご注文は、こちらのご注文フォームよりお願い致します。上記の「ご利用条件」をご確認いただいたうえで、下記項目すべてご入力ください。※項目すべて必須です。

数日経過しても当院からの返信が届かない場合、ご注文が完了されていない可能性がございます。お手数ですが当院までお電話にてご連絡ください。

メールアドレスを間違えて入力されますと、ご注文できませんので十分ご注意のうえ入力してください。

    診察券No.

    お名前

     名

    フリガナ

    セイ メイ

    生年月日

    年 月 

    メールアドレス

     

    ※最大購入個数は下記のとおりです。ご注文の際はご注意ください。
    ※1day:3箱、2weeks:6箱、1month:3箱

    コンタクトレンズ(1)


    右目用

    左目用

     

    2種類以上のコンタクトレンズを購入する場合は、ご記入ください。

    コンタクトレンズ(2)


    右目用

    左目用

    コンタクトレンズ(3)


    右目用

    左目用